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管好用好群众的“看病钱”“救命钱”——内江市医疗保障局加强医保基金监管综述
来 源:i内江 记 者:记者 陈烨 编 辑:邹英 发布时间:2023-11-28 15:56:06
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近日,内江、大足、荣昌迎来发展合作的又一机遇,三地医疗保障局共同签订了医保基金监管工作一体化框架协议。这标志着内江、大足、荣昌成功建立了医保基金联动监管工作机制,为下一步深化联合监管奠定了制度基础。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,一定要管好用好!作为内江医保基金的监管者,内江市医疗保障局近年来在医保基金严查严处、广泛宣传、强化监管等方面持续发力,以最严厉的举措打击欺诈骗保行为,全力维护医保基金安全,保障群众切身利益。 

严查严处  绝不手软 

目前,内江市有定点医药机构2953家,其中医院(含基层卫生院)150家、诊所303家、定点零售药店1499家、村卫生室1001家。 

面对众多监管对象、庞大的资金量和结算数据,内江市医疗保障局自2019年成立以来,根据每年的实际情况,制订监督检查实施方案,组织各级医保部门采取大数据筛查、现场检查、病历抽查等方式,对辖区内定点医药机构开展全覆盖监督检查。

医疗保障基金监管行政执法人员在药店开展现场检查

重点关注市本级医药机构、血液透析医疗机构医保基金使用及特殊人群享受医保待遇情况,招标聘请了会计师事务所、商业保险机构等,对以上情况的真实性进行抽查、复查。

连续5年现场检查定点医药机构12020家次,处理违法违规使用医保基金定点医药机构6105家次,追回本金及处违约金、罚款等共计2.77亿元,保障了医保基金安全平稳运行,充分彰显了内江市医疗保障局守护好群众“看病钱”“救命钱”的决心和信心。

集中宣传 曝光案例

围绕“打击欺诈骗保,维护基金安全”等主题,内江市医疗保障局每年4月开展基金监管集中宣传。通过设立宣传点位、悬挂宣传横幅、发放宣传手册、刊播宣传标语等,广泛宣传医保政策法规、 医保基金监管有关内容,不断增强群众保护好医保基金的意识。目前,共发放宣传手册12万余份,张贴“打击欺诈骗保海报”3万余张。

内江市2023年医疗保障政策暨基金监管集中宣传活动现场

此外,通过内江市医疗保障局官网、微信公众号、新闻媒体等,先后曝光了全市1933起医药机构和541起参保个人医保违规违法案例,持续保持打击欺诈骗保的高压态势。

创新方式  监管强劲

今年6月,国家发布了《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》,提出了一系列措施,明确了要加大医保基金监管执法力度,落实各方监管责任等。

如何让医保基金监管效率最大化?

答案是:持续创新监管方式。

大数据的运用为医保基金监管提供了技术支撑,提高了监管的准确性和时效性。2023年10月,内江市医疗保障局聘请第三方信息技术公司,协助开展医保基金使用情况抽查复查,并对全市医保基金监管人员进行了大数据筛查专题培训,让参加培训的人员掌握了SQL数据库查询系统和个性化编制医保违规大数据筛查规则的方法,并成功地将这些方法运用于医疗机构结算数据的筛查方面,实现了全市医保基金监管方式从过去的人工监管,向全方位、全流程、全环节的大数据监管方式转变。

医保基金飞行检查现场

与此同时,智能监控系统“上线”,实现了实时动态跟踪医保基金使用行为。内江市医疗保障局制订了智能监控线索专项检查工作方案,依托医保智能监控系统对定点医疗机构临床诊疗行为的合理性、合规性进行事前、事中监管。截至目前,根据智能监控提示的问题线索,检查医药机构28家,查出医药机构存在串换项目、重复收费、违反诊疗规范过度诊疗、购销存管理不规范等医保违规违约问题153项,涉及金额608.7万元。

联合联动  高能出击

内江市医疗保障局持续推动建立医疗保障部门牵头,公安、市场监管、卫生健康、审计、银保监等部门为成员单位的医保基金监管联动机制,先后联合印发《内江市医保基金监督管理工作协调联动机制工作方案》《关于成立内江市医保领域打击欺诈骗保专项整治工作领导小组的通知》,明确定期召开联席会议、查处和防范欺诈骗保工作总体部署及要求,审议相关制度文件,通报案件查处以及行刑衔接工作情况,研究解决工作中存在的重大、疑难问题,协调开展联合检查,共同维护医疗保障基金安全运行。

医保基金专项治理现场

目前,全市各级医保部门共移交给公安机关涉及医保基金监管案件18件,已立案侦办8件;移交卫健部门案件10件,已立案并给予行政罚款7件;移交市场监管部门案件8件,已立案并给予相应处理5件;移送纪检监察机关问题线索40条。共收回医保基金、罚款969万元。打击欺诈骗保协调联动机制不断健全,监管合力逐步形成。

强化责任 诚信经营

内江市医疗保障局制定了《内江市医疗保障基金信用管理等级评定实施细则》,依法依规实施守信激励和失信惩戒,将全市定点医药机构、医务人员纳入医保信用管理。

落实《四川省医疗保障基金使用信用管理暂行办法》,每年对全市定点医药机构开展信用评级。签订诚信经营承诺书2000余份,不断压紧压实医药机构主体责任。

全面梳理历年来各级飞行检查、交叉检查、专项检查中发现的共性问题,出台《内江市医药机构违规使用医保基金问题清单》,督促医药机构对照《内江市医药机构违规使用医保基金问题清单》自查自纠。从2019年到现在,全市医药机构自查自纠医保违规问题141.2万个,涉及金额3088.78万元。